刘某某，男，78岁，初诊日期：2026年7月19日
主诉：腹部疼痛、胀满1年余。
现病史：患者感觉全身肌肉发热，双足冰凉，过踝关节，老感觉双脚心热，需踩到冰袋上，手心微热，近一周头痛，肚脐以上每日疼痛一年余，纳食一般，腹部胀满，又怕冷又怕热，早上无口苦，有口干，咽干，无颈部僵硬，汗少，吹冷风易发热，长期失眠，依赖安眠药，有焦虑，无紧张、委屈想哭，胸闷，气短，白天有精神，便秘，大便几日一次，需服通便药物。
查体：体型偏瘦，舌质红，少苔，两侧脉弦细。
既往史：前列腺增生，肾囊肿。
诊断：腹痛
治疗：大柴胡汤合小柴胡汤
柴胡24克，生大黄6克（后下）壳，枳壳12克，黄芩9克，大枣12克，生姜9克，半夏8克，生白芍9克，人参9克，生甘草9克
服用及煎煮方法：日1剂，水煎服，大黄后下，去滓再煎。分早、中、睌饭后半小时服用。
何庆勇老师详细解析医案：
早上无口苦，有口干，两个脚心烫需要放到冰袋上，肚脐上部疼痛一年余，大便干，不吃润肠药，不排大便，又怕冷又怕热，有焦虑，无紧张，无脖子僵硬，肚子按着疼痛，大便几天一次，纳食一般，常年失眠，需服用安眠药，白天有精神，有胸闷，气短，气不够用，无委屈想哭，身上汗少，老是觉得里面热，外面寒，脚心热的特别严重，需两脚踩到冰袋上，手心也热。
各位主任，专家听到了吗？我一般都是双手把脉，这样可以做对比，脉是弦细的，舌质红，局部还少苔，它有个典型的症状，老是觉得里面热，外面冷；第二，脚心手心热，脚得踩到冰上，上午给各位主任分享了哪个方，四肢烦热，小柴胡汤主之，而且他血压高，还老是头痛，四肢烦热加头痛，什么方，小柴胡汤，而且，你问他有没有柴胡类方七大症，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩。他怕热，但是，冷风一吹还容易发烧，不舒服，不能吹冷风，他说，有往来寒热，所以小柴胡汤证。但是，他大便干，而且面色红，各位主任看看，面赤，《伤寒论》原文说，此为热结在里，肚子发胀，而且他这个地方还疼痛，按之心下满痛，当下之，大柴胡汤主之，他是柴胡类方里面的大柴胡汤证，可不可以大柴胡汤合小柴胡汤一块儿用，完全可以，我们医院里国医大师薛伯寿，他最爱用的方子就是大柴胡合小柴胡汤，大小柴胡汤。所以他是柴胡类方里面的大柴胡汤，另外大便干，好几天一次，必须吃通便药，大柴胡汤合上小柴汤。
还有，这个看诊怎么看？大家一定要重视六经辩证，首先问这个患者最不舒服的地方，最想解决的问题，他最想解决的第一是，老是肚子胀，肚子痛，"按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。"第二个，大便老是干，好几天一次，想解决两个手心足心热，必须放到冰上，并且头痛，"四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。"大柴胡汤合上小柴胡汤总共几个药，一般不超过14味药，按两百年前一代医家汪昂所说，‘’如果超过14个药，此乃庸医之方。”不是我说的，汪昂说的，何庆勇从来不说话，我只说古人的话，鼓掌。大家一定要重视六经辨证，你看，我在问病人所有的症状时，首先，我问，你脖子僵不僵硬，为什么要问脖子僵不僵硬，"太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”问他是不是太阳病，他脖子没有僵硬；第二个，我马上又问有没有口苦，咽干，有没有怕冷又怕热，"少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”还记得吗？"伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。"马上又问他，大便干还是稀，"阳明之为病，胃家实也。"一定要问他有没有阳明病，他这个是典型的少阳合并阳明病；第三个，问他肚子有没有痛，有没有腹胀，腹痛，"太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。"马上问他，白天有没有精神，"少阴之为病，脉微细，但欲寐也。"如果精神萎靡，一定要想到少阴病，少阴病，麻黄附子干姜汤，麻黄附子细辛汤。"厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。""凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。"他胸口没有痛，没有严重的口干，排除厥阴病，可以吗？要有六经辨证的思想。
大柴胡汤合小柴胡汤，按照1两3克走，这个大黄要后下，枳实，我们用什么？枳壳，枳实为什么要用枳壳？因为有一本书叫《黄帝内经》，上面说"面黄如枳实者死，"所以面色黄的是枳实，这个颜色是个黄的是枳壳（张仲景时代尚未严格区分枳实与枳壳，六朝以前医方仅有"枳实"之名，后人以"小嫩者为枳实，大者为枳壳"才分出枳壳），另外大小柴胡汤要不要去滓再煎，一定要去滓再煎，把这个药大火煮开了，小火再煮30分钟，把大黄再放进去煮十分钟，然后把药渣去了，再煮十分钟，去滓再煎。如果他吃完药，大便一天超过三次或肚子不舒服，把什么减半量，大黄，我们细心给您诊治，和患者握手，让他坐一会儿，给他倒杯水。
六经 条文
太阳病 ：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。"
阳明病 ：“阳明之为病，胃家实是也。”
少阳病 ："少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。 "
太阴病 ：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。"
少阴病 ：“ 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。 ”
厥阴病 ："厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”
经典原文及方证辨证
大柴胡汤：
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”
《伤寒论·辨发汗后病脉证并治第十七》说：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，属大柴胡汤。”
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》说：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
大柴胡汤方药组成及煎煮法：
柴胡半斤， 枳实四枚，炙 生姜五两，切 ，黄芩三两， 芍药三两， 半夏半升，洗 ，大枣十二枚，擘
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎；温服一升，日三服。
方中加大黄二两，若不加，恐不名大柴胡汤；柴胡剂量一般应是其它药物2倍，生姜的剂量也应较大。
何庆勇老师临床体会：
大柴胡汤的方证是：面色偏红，往来寒热，心烦喜呕，脾气急躁，口苦胸腹胀满，按之疼痛，大便干结或邪热下利，苔黄，脉弦而有力。
大柴胡汤出自《伤寒杂病论》主要用于治疗：少阳阳明合病，和解少阳，通泻阳明。
本案患者面色红，腹部胀满，疼痛，容易焦虑，手足心热，又怕冷又怕热，大便干，几天一次，舌质红，少苔，脉弦细，故能和解少阳，清利肝胆郁热，通泻阳明大肠里热，少阴阳明同调，则便秘、腹胀、腹痛，头痛之症状则愈。符合大柴胡汤的方证，故方证辨证为大柴胡汤证。
小柴胡汤：
《千金》三物黄芩汤原文出自《金匮要略》·妇人产后病脉证治》附方，引自 《备急千金要方》原文
《千金》三物黄芩汤：治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之。
《伤寒论·辨少阳病脉证并治第九》说：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。"
小柴胡汤方药组成及煎煮法：
柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，洗，甘草炙、生姜切，各三两，大枣十二枚，擘。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
何庆勇老师临床体会：
小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩。
本案患者口干，手足心热，头痛，腹胀满、疼痛，又怕冷又怕热，焦虑，脉弦细。四肢烦热、头痛，此为邪犯少阳、枢机不利、胆热上扰清窍所致，小柴和解少阳、疏利气机。符合小柴胡汤的方证，故用小柴胡汤。
