手指扎了一小块玻璃,从上海跑到武汉,知名医院都说做不了?
取一片小小的玻璃渣，竟然能把大三甲的医生都「难」倒了？一条医生随意吐槽的朋友圈，意外引发了广泛讨论。在该医生分享的病例中，患者因为手指扎进一片玻璃，从上海辗转至武汉求医，其中甚至包括知名三甲医院。然而，几天过去，患者手上的异物却并未得到及时的处理。这名医生在朋友圈配图分享此则见闻，并写道：「怪事了，一块玻璃而已，X 线上还能显影，会取不出？」被分享出来的诊断报告显示：患者右手中指中节指骨腹侧软组织内见条形稍高密度影，长径约 8mm，诸骨未见明星骨质异常，关节在位。软组织异物是一种临床中常见的急症，虽没有统一的处理标准和指南，但医生们通常会根据异物的材质、所处部位等进行不同的处理。从图中看，患者手部的异物位于指腹软组织内，虽然情况并不危急，但碎片的长时间存在可能会增加感染风险，也有可能影响手指关节活动，原则上还是应该尽快取出。一般来说，如果异物位置浅表，且有一部分暴露外，可在清创过程中直接予以摘除；如果位置较深，没有暴露在外或无法通过触诊探及，取出难度会增加很多，甚至往往需要手术处理。某三甲医院普外科医生段崧（化名）表示，对于图中这类玻璃碎片，临床中确实比较难处理：「一个是玻璃太容易在取出的过程中碎裂。另一个问题就是，不论在放射学检查还是实际手术中，这种透明的材质都很难被看到。」以广西某三甲医院的一篇回顾分析为例，在急诊科接诊的 162 例外伤性软组织内异物的处理中，金属异物的确诊率为 100%，摘除率达到了 97.9%；而对于非金属异物（包括竹木、玻璃瓷片、砂石、鱼刺鱼骨），这两个数字则分别只有 95.5% 和 92.5% [1]。另有研究表示，X 线可能对于小于 2 毫米的玻璃碎片的能力有限[2]。CT、MRI 和超声可用于检测 X 线未显示的异物碎片，但由于患者往往首诊在急诊，可能并不会在第一时间完善所有的检查，从而影响对异物的判断 [3]。西北某省会地区的骨科住院医师韩冬（化名）表示，类似图中的案例，碎片能显影加上长度差不多接近 1 公分，在临床中已经是比较好处理的情况。「但实际术中瞬息万变，不处理可能还好；万一处理不好玻璃碎在组织里造成残留，反而引发感染。没有金刚钻不揽瓷器活，从我的角度来说可能不会接手这样的患者。」评论区也有医生对于手术难度发表同样的看法：「取过两个，一个失败了；一个用了好几个小时，收了两百块钱。」回到这则案例本身，能被一片小小的玻璃制约诊疗，除了手术难度本身，其实还有着更深层次的原因。就在讨论发酵后，有疑似本院的医生进行回应，并非是医院的医生不接收患者，而是沟通方案后表示需要住院手术后，未能和患者达成一致，才导致患者后续前往其他医院继续问诊。「从医生的层面讲，需要影像学检查对异物定位，确认周围有没有伤及血管和神经；如果异物尖锐，要立即进行手术探查处理，防止异物进一步在体内游走。这些都是必要的。但从患者和家属的层面考虑，可能会觉得『我就是扎了一根刺，为什么需要这么兴师动众？』」韩冬分享道。当两方的认知存在偏差时，如何和患者及家属进行沟通，让对方认可并理解治疗方案，就显得尤为重要。「一个是要充分告知为什么要进行手术，异物不及时取出可能会产生哪些后果。同时也得清楚可能会有残留或者找不到的可能。」华东地区某三甲医院的普外科医生严明（化名）表示，自己就遇到过花费数小时都没有找到异物的情况，好在患者对此表示理解。有研究显示，即使有充分的体格检查或影像学检查提示存在异物，仍有 15～31% 的异物会在探查中遗漏 [4]。而在一项对于急诊异物处理的索赔案件分析中，玻璃是最常见的体内遗留异物，在未能诊断异物的医疗事故索赔中占 53% [5]。有医生在评论区匿名分享过类似案例，在为患者处理手掌的碎玻璃时，因为不显影遗落了一块碎片被患者投诉。手术总共收费 200 多，最后医院却赔付了 38000。「如果没有进行充分沟通，后续很容易在费用上造成误解。患者觉得花了大几千没有解决问题，医生也觉得穿几个小时铅衣辛苦手术却被误解，吃力不讨好。」段崧认为。以浙江省医疗服务价格为例，体表异物表皮切开取出术的诊疗价格仅为 99 元/次，耳道、咽喉部位取异物则分别为 60、26 元/人次 [6]。但如果加之 X 线、CT、MRI 检查，或后续手术的麻醉费用、器械费用，取一个小小的异物，费用可能会从几百至上千元不等。「确实会有医生因为费用的问题不愿意接诊这样的案例，但我认为遇到类似的情况，还是沟通会更加重要。毕竟，患者也应该对术中可能的情况和术后的效果充分知情。」严明说道。策划：ame｜监制：islay题图来源：刀客居微信公众号[1]周立松,王怡,廖英等.外伤性软组织内异物162例的诊治体会[J].中国临床新医学,2011,4(4):341-343.[2]Steele MT, Tran LV, Watson WA, Muelleman RL. Retained glass foreign bodies in wounds: predictive value of wound characteristics, patient perception, and wound exploration. Am J Emerg Med. 1998;16:627-30.[3]Ozsarac M, Demircan A, Sener S. Glass foreign body in soft tissue: possibility of high morbidity due to delayed migration. J Emerg Med. 2011;41(6):e125-e128. doi:10.1016/j.jemermed.2008.04.051[4]Graham DD. Ultrasound in the emergency department: detection of wooden foreign bodies in the soft tissues. J Emerg Med 2002;22:75–9.[5]C. William Kaiser, M.D., VAMC, 718 Smyth Road, Manchester, NH 03104; The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care 43(1):p 107-111, July 1997.[6]https://zjjcmspublic.oss-cn-hangzhou-zwynet-d01-a.internet.cloud.zj.gov.cn/jcms_files/jcms1/web3190/site/attach/0/b6c9c0139f9a4fb4a754a5a9474c151a.pdf丁香园是面向医疗从业者的专业平台，以「助力中国医生」为己任。在丁香园，可以和同行讨论病例 ，使用用药助手等临床决策工具，在丁香人才找可靠医疗岗位。
