案例/颅脑损伤-咸宁归真司法鉴定中心对交通事故受害人王某颅脑损伤伤残等级及三期进行法医临床鉴定案(HBSJYW1661763309)

咸宁归真司法鉴定中心

对交通事故受害人王某颅脑损伤伤残等级及三期进行法医临床鉴定案

2020年6月19日，王某因交通事故致头部等多处受伤，伤后在某县人民医院住院治疗。今受某县人民法院委托，对王某的伤残等级、误工期、护理期、营养期、后期治疗费进行评定。

（一）病历摘要

1.某县人民医院出院记录（住院号：XXXX）载：入院时间：2020年6月19日，出院时间：2020年7月12日，住院天数：23天。车祸致伤全身多处3小时余。入院查体：神志清楚，精神一般，头部可见皮肤挫裂伤。右髋部压痛，明显淤青、肿胀、畸形，活动受限，余肢体活动可。患者在神经外科行硬膜外血肿清除术，给于护脑脱水、护胃、补钾等支持对症治疗，后因病情危重转入ICU,气管插管、有创呼吸机辅助通气、行气管切开、右侧骨牵引术，给予输血抗休克治疗，护脑脱水、抗感染、平喘化痰、护肝护胃等支持对症治疗，今患者病情较前好转，经上级医师同意后，转骨科行右侧股骨骨折手术。出院诊断：多发伤，颅脑外伤：右侧额颞顶部硬膜外血肿伴脑疝，右侧额颞顶部皮下血肿，双侧额叶挫裂伤，右侧额顶骨骨折，硬膜外血肿清除术后；右侧股骨上段粉碎性骨折；多处软组织损伤；肺部感染，吸入性肺炎；失血性休克，极重度贫血；电解质代谢紊乱，低钾血症，低蛋白血症，轻度肝功能异常。

2.某县人民医院出院记录（住院号：XXXXX）载：入院时间：2020年7月12日，出院时间：2020年8月25日，住院天数：44天。患者于2020年7月12日因“脑出血术后23天”入院，入院查体：神志清楚，烦躁不安，无法应答，带入鼻饲管通畅、尿管通畅、CVC管通畅，双肺可闻及罗音，腹部膨隆，肠鸣音稍活跃，右大腿肿胀明显，带入胫骨牵引稳定，足趾血运尚可；入院后完善辅助检查，于2020年7月20日行股骨内固定术，术后行抗炎、补液、对症支持治疗，定期切口换药，切口愈合顺利，并给予右下肢功能锻炼，今日患者及家属要求出院，回当地继续疗养。出院诊断：右股骨近段陈旧性骨折；硬膜外血肿清除术后；双肺感染。

3.某县人民医院手术记录单载：手术日期：2020年6月19日。术前诊断：右侧额颞顶部硬膜外血肿。术中诊断：右侧额颞顶部硬膜外血肿。手术名称：右侧开颅去骨瓣减压硬膜外血肿清除+硬膜下探查术。手术经过：麻醉生效后，摆放体位，消毒铺巾。术中取右侧额颞顶部切口，顺患者原有外伤伤口切开皮肤、皮下组织，头皮夹止血。剥离颞肌、骨膜。探查可见颅骨骨折上端顶部，下端延及颞底部。取大小约12x10cm骨窗，四周悬掉硬脑膜。探查可见巨大硬膜外血肿，清除硬膜外血肿，可见脑膜中动脉破裂出血，予以双极电凝止血。温盐水冲洗后未见明显出血。于硬脑膜上切开长约5cm切口，探查可见硬膜下少许血性液，温盐水冲洗后未明显出血，缝合硬脑膜。放置硬膜外引流管，固定于头皮上行。依次缝合各层组织。清点手术器械无误，包扎切口，术毕。

4.某县人民医院手术记录单载：2020年7月20日。术前诊断：右股骨近端骨折，硬膜外出血术后，双肺感染。术中诊断：右股骨近端陈旧性骨折，硬膜外出血术后，双肺感染。手术名称：右股骨近端陈旧性骨折切开复位钢板内固定术。麻醉方法：腰麻。手术经过：麻醉生效后，摆放体位，消毒铺巾；沿右大腿外侧作长约15cm切口，切开皮肤、筋膜，由股外侧肌与股直肌间隙进入，纵行劈开股中间肌，暴露右股骨中上段，见右股骨中上段粉碎性骨折，断端较多骨痂生长及淤血，断端有多个游离骨块，复位骨折及骨块，1-0可吸收线捆绑，选择合适长度及形状的钢板、螺钉固定，盐水冲洗，放置引流管，缝合筋膜、皮肤，无菌敷料包扎，术毕。手术经过顺利，麻醉效果满意，术中出血约400ml，术中输血3.0u，术后安返病房。

5.2020年6月19日某县人民医院CT检查报告（CT号：XXXXX）影像诊断：右侧额颞顶部硬膜外血肿，伴脑疝。双侧额叶挫裂伤。右侧额颞顶部皮下血肿。骨窗示右侧额顶骨骨折，颅内少许积气。所及右侧额窦、筛窦、上颌窦炎。

6.2020年6月20日某县人民医院CT检查报告（CT号：XXXXX）影像诊断：右侧额颞顶部去骨瓣减压、硬膜外血肿引流术后改变，较前片：血肿基本清除，脑疝减轻，颅内积气增多。双侧额叶、颞叶挫裂伤。右侧额颞顶部皮下血肿。所及右侧额窦、筛窦、上颌窦炎。

7.2020年6月23日某县人民医院CT检查报告（CT号：XXXXX）影像诊断：右侧额颞顶部去骨瓣减压、硬膜外血肿引流术后改变，较前片：（2020-06-20）血肿范围大致相同、密度减低，颅内积气未见显示。双侧额叶、颞叶挫裂伤，大致同前。右侧额颞顶部皮下血肿，大致同前。所及右侧额窦、筛窦、上颌窦及右侧乳突改变，需鉴别炎症与积血。

8.2020年6月29日某县人民医院CT检查报告（CT号：XXXXX）影像诊断：右侧额颞顶部去骨瓣减压、硬膜外血肿引流术后改变，引流管已拔除，较前：（2020-06-23）大致相同，颅内积气基本吸收。双侧额叶、颞叶挫裂伤，较前：（2020-06-23）范围缩小、密度减低。右侧额颞顶部皮下血肿，较前：（2020-06-23）范围缩小、密度减低，颅内积气基本吸收。所及右侧额窦、筛窦、上颌窦及右侧乳突改变，需鉴别炎症与积血。

9.2020年7月6日某县人民医院CT检查报告（CT号：XXXXX）影像诊断：右侧额颞顶部去骨瓣减压、硬膜外血肿引流术后改变，引流管已拔除，与前（2020.6.29）大致相同。双侧额叶、颞叶挫裂伤，较前范围缩小、密度减低。考虑双侧额部、纵裂右旁少许硬膜下积液。右侧额颞顶枕部皮下血肿，较前范围稍缩小、密度减低。所及考虑双侧筛窦及右侧乳突部少许炎症。两肺感染性病变，不排外肺水肿，较前（2020.6.29）双肺上叶病灶范围稍扩大、密度增高，双肺下叶病灶范围缩小，建议积极治疗后复查。心腔密度减低，考虑贫血可能。两侧胸腔少量积液，较前有所吸收。胃管置入术后；右侧锁骨下静脉PICC管置入术后；所及气管插管术后。

10.2020年7月24日某县人民医院CT检查报告（影像号：XXXXX）影像诊断：双侧额叶、颞叶挫裂伤吸收期，较前（2020.7.6）范围缩小、密度低。左侧额部少许硬膜下积液。右侧额颞顶骨术后改变。扫描考虑双侧中耳乳突炎。两肺感染性病变，较前范围缩小、密度减低，部分条索灶形成。心腔密度减低，考虑贫血可能。气管插管术后。骨窗肋骨未见明显骨折，请结合临床必要时复查以排外隐匿性骨折。

11.2022年3月15日某县第二人民医院CT检查报告（CT号：XXXXX）提示：右侧额颞顶叶多发软化灶；右侧额颞顶部膜膜广泛钙化；右侧额颞顶骨大部分缺损。

12.2022年3月23日某市中心医院CT检查报告（CT号：XXXXX）诊断意见：双侧额叶软化灶；左侧外侧裂池蛛网膜囊肿；右侧颞骨缺如；右侧上颌窦炎。

13.2022年3月23日某市中心医院X线检查报告（号：XXXXX）诊断意见：右股骨骨折复查。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF／Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF／Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.检验器材

照相机、直尺、关节量角器、观片灯

3.鉴定标准

《人体损伤致残程度分级》、GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》、鄂司鉴协[2019]2号《湖北省人体损伤致残程度鉴定指引（试行）》。

4.检查过程

被鉴定人王某步行入本中心法医技术室，神清，问答切题，检查合作。自诉：头痛，头晕。右侧额颞顶部见马蹄形21cm瘢痕，骨窗下陷，骨窗下陷，骨窗张力不高。右大腿外侧见22cm、1.5cm瘢痕。右髋、膝关节活动度正常，四肢肌力、肌张力尚可。

5.阅片所见

复阅2020年6月19日某县人民医院颅脑CT（号：XXXXX）示：右侧额颞顶部硬膜外血肿，伴脑疝。双侧额叶挫裂伤。右侧额颞顶部皮下血肿。骨窗示右侧额顶骨骨折，颅内少许积气。

复阅2020年6月19日某县人民医院右股骨正侧位片（片号：XXXXX）示：右股骨中上段斜形骨折。

复阅2020年7月6日某县人民医院颅脑CT（号：XXXXX）示：右侧额颞顶部去骨瓣减压、硬膜外血肿引流术后改变。双侧额叶、颞叶挫裂伤。双侧额部、纵裂右旁少许硬膜下积液。右侧额颞顶枕部皮下血肿。

复阅2020年7月24日某县人民医院右股骨正侧位片（片号：XXXXX）示：右股骨近端骨折内固定术后复查，钢板内固定物在位。

复阅2022年3月15日某县第二人民医院颅脑CT（CT号：XXXXX）示：右侧额颞顶叶多发软化灶，右侧额颞顶骨大部分缺损。

复阅2022年3月23日某市中心医院颅脑CT（CT号：XXXXX）示：双侧额叶软化灶；左侧外侧裂池蛛网膜囊肿；右侧颞骨缺如。

复阅2022年3月23日某市中心医院右股骨正侧位片（CT号：XXXXX）示：右股骨骨折复查，骨折线模糊，内固定物已取出。

根据委托人提供的现有材料，包括病史及影像资料，结合本中心鉴定人检查所见，分析如下：

被鉴定人王某因故致颅脑外伤：右侧额颞顶部硬膜外血肿伴脑疝，右侧额颞顶部皮下血肿，双侧额叶挫裂伤，右侧额顶骨骨折；右侧股骨上段粉碎性骨折；多处软组织损伤；失血性休克。经住院行手术等治疗后目前病情已稳定。

1.鉴定人王某于2020年6月19日因交通事故受伤，伤后在蕲春县人民医院住院治疗，入院后行CT检查报告：右侧额颞顶部硬膜外血肿，伴脑疝。双侧额叶挫裂伤。右侧额颞顶部皮下血肿。骨窗示右侧额顶骨骨折，颅内少许积气。于入院当天行右侧开颅去骨瓣减压硬膜外血肿清除+硬膜下探查术，术中见：巨大硬膜外血肿，清除硬膜外血肿，可见脑膜中动脉破裂出血，予以双极电凝止血。经治疗后，目前仍有头痛头晕等神经功能症状。近期多次复查影像学CT均显示：双侧额叶软化灶形成（脑组织坏死软化，脑脊液充填，形成囊性软化灶）。虽然被鉴定人硬膜外血肿和脑挫裂伤都是颅脑损伤，但是被鉴定人硬膜外血肿是脑膜中动脉破裂出血所致，脑膜中动脉是营养硬脑膜的重要血管；脑挫裂伤是脑组织挫裂损伤，脑组织是中枢神经系统的重要组成部分，是人体的生命活动中枢，控制和调节人体的生理功能。且其双侧额叶均不同程度损伤，均出现脑软化灶形成。其二者损伤的部位不同和功能作用均不相同。依据最高人民法院 最高人民检察院 公安部 国家安全部 司法部《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.1.2）条“颅脑损伤后遗脑软化灶形成，伴有神经系统症状或者体征”、第5.10.1.8）条“开颅术后”之规定，其脑挫裂伤后软化灶形成伴神经功能症状的伤残程度评定为十级伤残、硬膜外血肿行右侧开颅去骨瓣减压硬膜外血肿清除术的伤残程度评定为十级伤残。

2.被鉴定人王某颅脑外伤，右侧股骨上段粉碎性骨折，多处软组织损伤，失血性休克。参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第4.7.3条、第10.2.10b）条之规定，误工时间从受伤之日起评定为330日（含二期手术康复时间），护理时间为120日，营养期为90日。

3.被鉴定人王某颅脑外伤，右侧股骨上段粉碎性骨折，多处软组织损伤，失血性休克。经住院行手术等治疗，现检见其右侧额颞顶部颅骨缺损。复阅近期影像学资料显示：右侧额颞顶骨大部分缺损，右股骨内固定物已取出。参照鄂司鉴协[2019]2号《湖北省人体损伤致残程度鉴定指引（试行）》的相关规定，后期颅骨修补，建议医疗费用为35000元左右或以实际发生金额为准。

1.被鉴定人王某脑挫裂伤后软化灶形成伴神经功能症状的伤残程度评定为十级伤残，其硬膜外血肿行开颅去骨瓣减压硬膜外血肿清除术的伤残程度评定为十级伤残；

2.被鉴定人王某的误工时间为330日，护理时间为120日，营养期为90日；

3.被鉴定人王某后期颅骨修补，建议医疗费用为35000元左右或以实际发生金额为准。