医疗保障是民生之基、安康之要。“十四五” 以来，市医疗保障局秉持以人民为中心的发展思想，锚定 “参保有精度、监管有力度、待遇有温度、服务有效度” 目标，系统谋划、协同发力，扎实推进参保扩面提质，持续强化基金安全防控，全力推动医保政策落地见效，不断优化经办服务水平，以一系列扎实有效的举措回应群众期盼，为织密筑牢多层次医疗保障网提供了坚实支撑。
医疗保障是民生安全网、社会稳定器。五年来，仙桃医保这张 “网” 越织越密、越织越牢。
轻点手机医保 APP，几分钟完成异地就医备案，出院时直接结算报销 —— 市民方先生的就医经历，正是我市医保改革的生动写照。“跨省住院花了59127元，医保直接报了39829元，不用垫全款、不用跑报销，太省心了！”
从过去的 “垫全款、跑报销” 到如今的 “零跑腿、即时结”，变化的不仅是服务体验，更是覆盖广度。如今，通过线上备案通道，方先生足不出户完成手续，出院时医院与医保系统直接对接，当场就能报销。
医保服务的便捷，折射出 “十四五” 期间我市医保事业的跨越式发展。市医疗保障局亮出成绩单：五年间，全市基本医保参保人数稳定在122.33万人，以常住人口为基数的综合参保率达111.8%，实现应保尽保、全民覆盖；居民医疗保险财政补助从年人均580元提高至700 元，累计投入医疗救助资金近1.5亿元，为困难群众撑起 “健康保护伞”。
“过去特殊病报销有定额限制，现在取消了；辅助生殖项目也能纳入医保，圆了我们想要孩子的梦。” 市民卢女士的感慨，道出了众多家庭的心声。
五年来，我市医保政策持续释放惠民红利：将靶向药物纳入医保目录及门诊慢特病报销范围，11个特殊病种打破定额束缚；8项辅助生殖项目纳入生育保障；取消意外伤害支付限额，外地就医 15个工作日内即可完成报销。同步深化医保支付方式改革，稳步推进DIP2.0版本落地实施。医疗服务价格改革同步深化，出台《仙桃市公立医疗机构医疗服务价格项目目录 (2025版)》工具书，为基层医疗机构定价、调价提供清晰指引。
制度体系也在此过程中日趋完善。我市分类优化职工与城乡居民基本医保待遇，巩固门诊统筹政策。健全重特大疾病保障机制，实现大病保险全民覆盖，对困难群体实施分类救助，建立高额医疗费用监测预警机制，减轻农村低收入人口就医负担。
职工医保门诊共济改革平稳实施，建立普通门诊统筹机制，调整个人账户计入方式，实现个人账户家庭共济。同步扩大门诊统筹定点机构范围，开通便民门诊服务。
规范门诊慢特病保障政策，出台实施细则，减轻患者医疗费用负担。优化生育保障措施，扩大产前检查报销渠道，提高住院分娩待遇，降低生育医疗成本。
鼓励发展商业健康保险，“仙惠保”产品将医保目录外合理费用纳入保障范围。截至目前，该产品已赔付423人次，赔付金额340万元。
医保 “一窗通办” 让群众告别 “往返跑”。
“以前办理要来回跑好几趟，现在一次就办结，省事又省心！” 近日，在市民之家医保服务大厅，市民王女士顺利完成职工医保趸缴业务办理，对 “一窗通办” 服务连连称赞。
同样感受到服务提速的，还有家住沙嘴街道的程先生。他在线上提交门诊慢特病申报后，很快便领到了慢病卡。“原以为要等一个月，没想到这么快就办好了。” 程先生高兴地说。
这一变化得益于市医保局推行的 “慢病快办” 新模式。针对门诊慢特病待遇认定这一高频业务，该局全面推行 “网上办、掌上办”。参保群众可通过 “湖北医疗保障” 微信小程序、支付宝小程序或 “鄂汇办” APP在线申报，自行上传病历资料。不熟悉线上操作的群众，也可由亲属或就近镇级便民服务中心医保窗口工作人员协助办理。
参保人员自行完成申报后，可通过申报渠道线上查询评审进度，一般病种的办理时限由过去线下1个月缩短为线上8个工作日。
服务优化不止步，同城化发展再提速。我市异地就医备案最快 1 个工作日办结；29项医保政务服务事项全程网办，办理时限压缩至法定时限的25%；门诊慢特病线上评审让群众免去奔波。
更值得一提的是，我市积极融入武汉都市圈医保公共服务同城化建设，与圈内城市实现业务互认、信息互通。目前，已有162家定点医药机构纳入异地就医直接结算范围。“十四五” 以来，全市累计办理异地就医备案超过22.8万人次，“圈内就医如同城” 正成为现实。
与此同时，市、镇、村三级24小时政务服务自助终端全面覆盖，医保服务触手可及，群众办事如同 “网购” 般便捷。
市医疗保障局持续强化信息技术赋能，规范异地就医结算管理，优化门诊慢特病服务流程，推进电子处方流转应用与医保基金即时结算改革。一项项务实举措，不断优化着医保经办服务质效，让医疗保障更加贴近群众、方便群众。
2025年，在全市开展应用药品追溯码问题线索打击药品领域违法违规问题专项行动三次，对400多家定点医药机构开展了现场检查，其中定点零售药店277家、定点医疗机构124家，追回医保基金22.79万元。根据发现的不同违规行为，对72家涉嫌违规使用医保基金的机构进行了处理。解除32家定点药店、8家个体诊所的医保定点协议，暂停33家定点药店和2家个体诊所的医保定点协议。同时，对查获尚未销售回流药55盒，涉及4家药店的情况移交市场监管部门进一步处理。
医保基金是人民群众的 “看病钱”“救命钱”。五年来，市医保局坚决守护基金安全，通过连续开展专项整治与 “百日攻坚” 行动，依托大数据筛查与实地核查相结合的方式，保持打击欺诈骗保行为的高压态势。
期间，市医保局对全市定点医药机构开展常态化、全覆盖现场检查。2021年至2025年，累计检查机构达5639家次，约谈问题机构1201家次，暂停医保业务82家，解除服务协议137家，移交公安机关26起案件，公开曝光违规典型案例及机构92例。
在加强现场检查的同时，智能监管系统持续发挥作用，实现事前提醒、事中预警、事后追溯的全流程闭环管理。对于查实的违法违规行为，依法依规从严处理。此外，市医保局全面推行药品耗材追溯码应用，建立从采购、流通到使用的全程可追溯链条，推动基金监管向精细化、智能化发展。
“只有管好、用好医保基金，才能让改革红利真正惠及每一位参保群众。” 市医疗保障局相关负责人表示。
